Con el nuevo modelo de asistencia, se pretende ofrecer una atención integral, ya que además de aspectos diagnósticos y de tratamiento médico, se abordan las necesidades de cuidados y las necesidades sociales de los pacientes. Asimismo, se favorece la continuidad entre los niveles asistenciales para evitar consultas innecesarias con distintos especialistas y se posibilita una atención rápida y de forma global a aquellos pacientes que lo necesiten.

El plan se puso en marcha el pasado octubre en cinco zonas básicas de salud: Estella, San Juan de Pamplona, Tafalla, Tudela Oeste y Ultzama. Presta cobertura a 523 enfermos pacientes crónicos pluripatológicos, con una media de edad de 82,1 años, que tienen tres o más enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, problemas vasculares, demencia, etc.).

Implica tanto a los servicios de Atención Primaria como a los de Especializada -centros de salud, centros de salud mental y hospitales-, cuyo nivel de coordinación se ha reforzado con la creación de una plataforma común de historia clínica digital (red Eunate). Y, además, se han creado figuras profesionales de referencia-responsables en cada uno de los ámbitos.

La implantación del plan ha supuesto la realización de nuevas prácticas como es la valoración global de cada paciente, que incluye una evaluación médica, de cuidados de enfermería y de entorno social y, a partir de la cual, se establece en cada caso un plan terapéutico integral. En este tiempo se ha desarrollado también la denominada Interconsulta no Presencial (INP), mediante la cual los distintos profesionales sanitarios pueden intercambiar opiniones sobre el paciente sin necesidad de que éste sea trasladado a un centro u otro.

Otro de los objetivos de la estrategia es propiciar los autocuidados de los enfermos y la atención domiciliaria. Para ello, se ofrece consejo sanitario vía telefónica o por internet y, en la zona básica de salud de Tafalla, se ha comenzado a aplicar un sistema de telemonitorización para que el propio paciente o sus cuidadores hagan llegar al centro de salud el resultado de controles básicos (tensión, temperatura, saturación de oxígeno, etc.). También en este campo cabe citar la puesta en marcha de la Escuela de Pacientes, cuyo objetivo es formar a los propios enfermos en el manejo de su dolencia.

Finalmente, y con el fin de conseguir una atención más precisa y específica para este colectivo, se han creado unidades de crónicos en los hospitales de Estella, Tudela y en el Complejo Hospitalario de Pamplona, que también se ha dotado de una unidad de demencia y otra de insuficiencia cardiaca.