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BIT: Volumen 18, número 2. Marzo - Abril 2010
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¡Que viene el lobo! ¿La nueva fábula del mal uso de los antibióticos y el regreso a la era preantibiótica?
Hay numerosas evidencias de la correlación entre el uso de antibióticos y el incremento de la prevalencia de gérmenes resistentes. Las tasas globales de uso de antibióticos en Navarra son similares a las medias de los países europeos pero se observan grandes diferencias entre los diferentes cupos de Atención Primaria. Dentro de las posibles mejoras en el uso de antibióticos destaca el uso de pruebas rápidas para diagnosticar las faringoamigdalitis bacterianas, el uso diferido de antibióticos en las otitis medias agudas, la no utilización de los mismos en patologías víricas o la realización de un buen diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior, junto a la correcta elección del antibiótico y su posología.
Autores:
Javier Gorricho Mendívil. Sº Prestaciones Farmacéuticas. SNS-O
Mikel Moreno Baquedano. Centro de Salud de Irurtzun. SNS-O
Xabier Beristain Rementería. Sº de Microbiología. Hospital Virgen del Camino. SNS-O
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- COMENTARIO 1
- Apreciados compañeros:
- He tenido la oportunidad de topar con su artículo sobre resistencias bacterianas en el número de marzo de 2010, mientras revisaba articulos para una sesión en medicina de familia. Os felicito por vuestra claridad de exposición.
- Después de su lectura, surgieron en mí varias cuestiones nacidas de la praxis cotidiana en Atención Primaria, donde se usa la práctica totalidad de los antibióticos en enfermedades respiratorias. Por ejemplo:¿Crea resistencia y cómo se aborda un uso entrecortado de un antibiótico o una terminación antes de tiempo? ¿Debe proseguirse con él o debe iniciarse con otro antibiótico?La experiencia me dice que los pacientes, y a veces nosotros mismos, no damos una dosificación exacta del antibiótico (p ej, con cada comida frente a cada 8h) en aras de adaptar el fármaco a la vida cotidiana. ¿Influye también esta costumbre en generación de resistencia?
- Un comentario final. Ante tal panorama yo abogaría además por la instauración expandida de técnicas de detección antigénica en AP como apuntáis, para evitar la incertidumbre y el empirismo que nos lleva a usar a veces mal los antibióticos amparándonos en la máxima cobertura posible. Detectar con alta probabilidad un germen en caso de sospecha de amigdalitis o neumonía reduciría las praxis empíricas.
- Y sobretodo la poca atención que se le presta al límite indefinido que se produce a veces entre bronquitis infecciosa (habitualmente vírica) y neumonía, rehuyéndose fácilmente del tema y no aclarando mucho al clínico. Es precisamente en este dilema entre bronquitis vírica o bacteriana donde se produce un gran desconocimiento y abuso, en particular de macrólidos (claritromicina - azitromicina). Queda mucho todavía por hacer ante los clínicos y farmacéuticos en torno a estas infecciones en concreto, que suelen ser de origen vírico en un 80-90% de los casos. Se requiere más énfasis en este punto sobre el abuso injustificado de antibióticos, muchas veces generado por la "medicina defensiva".
- Conflictos de interés: Ninguno
- Nombre: Dr. Josep Serra
- Puesto de trabajo: Médico de atención primaria
- Lugar de trabajo: Centro de Atención Primaria de Vila-seca. Tarragona. España
- Fecha: 25/10/2010.
- RESPUESTA DE LOS AUTORES
- Muchas gracias por sus comentarios y tratamos de contestarle a sus buenas cuestiones.¿Crea resistencia y cómo se aborda un uso entrecortado de un antibiótico o una terminación antes de tiempo? ¿Debe proseguirse con él, o iniciarse un nuevo tratamiento con otro antibiótico?
- La falta de adherencia a los tratamientos antibióticos tiene dos vertientes:
- 1. Se ha correlacionado con el desarrollo de resistencias y así se destaca, por ejemplo, en las revisiones de la OMS sobre el incremento de las resistencias globalmente (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/) o en la aparición de cepas de algunas bacterias como Mycobacterium tuberculosis multiresistentes por fracasos de los tratamientos previos.
- 2. Si se trataba de una infección bacteriana que requería el uso de antibióticos, este mal uso va a provocar una recaída con los consiguientes problemas.
- En el caso concreto de un uso entrecortado o una terminación anticipada, la actuación a realizar va a depender de cuántas dosis no ha tomado, del tipo de infección, de la gravedad del cuadro clínico y del posible germen involucrado. En función de todo ello, se puede continuar el tratamiento o, si hay sospecha de una posible selección de cepas resistentes, utilizar otro antibiótico. Nos tememos que hay que hacer un abordaje individualizado y que no hay recetas universales.
- En el caso de la faringoamigdalitis, una buena opción es la utilización de una dosis única de penicilina G benzatina IM, lo que asegura el cumplimiento.
- La experiencia me dice que los pacientes, y a veces nosotros mismos, no damos un dosificación exacta del antibiótico (p ej con cada comida, frente a cada 8h) en aras de adaptar la posología del fármaco a la vida cotidiana. ¿Influye también esta costumbre en generación de resistencia?
- La importancia de mantener unas concentraciones plasmáticas y, por ende en el lugar de la infección, por encima de la CMI del germen va a depender, entre otros factores, de:
- • tipo de antibiótico. Esto es muy importante para los betalactámicos aunque no tanto para los aminoglucósidos, ya que estos últimos pueden indicarse en forma de dosis única diaria.
- • germen implicado. Los S. pyogenes tienen unas CMI a amoxicilina muy bajas y es más sencillo mantenerlas que en el caso de S. pneumoniae que requiere concentraciones más altas.
- El no tomar la medicación justo en el intervalo exacto no parece ser un factor fundamental si el desajuste horario no es muy grande y la infección no es muy grave. Hay que tener en cuenta que muchas veces se da la misma dosis a pacientes de 100 kg y de 60 kg o menos y las concentraciones alcanzadas no van a ser similares.
- Sin embargo, en pacientes con infecciones graves y/o si se dejan de tomar un cierto número de dosis, sí que pueden significar fracasos terapéuticos.
- Con respecto a su comentario final:
- 1. Estamos totalmente de acuerdo con la instauración expandida de técnicas de detección antigénica en atención primaria.
- 2. Sobre la poca atención que se le presta al límite indefinido entre bronquitis infecciosa (habitualmente vírica) y neumonía, rehuyéndose fácilmente del tema y no aclarando mucho al clínico.
- Totalmente de acuerdo. Es muy fácil decir que no hay que tratar las bronquitis y sí las neumonías, pero esta diferenciación no es sencilla. Por eso, consideramos las dos patologías junto a las reagudizaciones de EPOC en un solo apartado, para tratar de destacar la dificultad que puede presentar en la clínica diaria el diagnóstico diferencial. Además, incluimos las recomendaciones de la guía escocesa, que consideramos que podían ser una buena ayuda. También comentamos la controversia con la prueba de la proteína C, a la espera de que se publiquen los datos de los ensayos en nuestro entorno.
- En nuestro artículo del BIT destacábamos un estudio multicéntrico europeo (referencia 47) en el que se veían claramente las diferencias en el uso de antibióticos, desde un 20% a un 90% de la población atendida por tos y síntomas respiratorios inferiores sin que hubiera diferencias clínicas. Ello indica, claramente, el importante margen de mejora que hay. Curiosamente, en los datos obtenidos de las consultas del Servicio Navarro de Salud se ve, también, una dispersión muy similar en el diagrama de cajas (figura 6 de nuestro artículo del BIT).
- Consideramos que este es un buen tema para realizar sesiones clínicas en los centros de salud para aclarar conceptos y conseguir un uso más racional de los antibióticos.
