Castellano | Euskara | Français | English
ETF 3. zenbakia: Agomelatina
Ezagutzera eman
Merkatuko antidepresiboak baino makurragoa, 15 aldiz garestiagoa eta segurtasun hepatiko zalantzagarrikoa
- Agomelatina antidepresibo bat da baina ez da egin ondo diseinatutako saiakuntzarik beste antidepresibo batzuekin alderatuta duen eraginkortasuna ebaluatzeko.
- Plazeboarekin egindako saiakuntza klinikoetan eraginkortasunari buruzko datu desberdinak lortu dira, eta datu horiek esanahi kliniko zalantzagarria dute.
- Ohiko dosia hartuta (25 mg/e) badirudi beste antidepresibo batzuk baino eraginkortasun gutxiago duela, eta gehieneko dosiak hartuta (50 mg/e), ez du frogatu eraginkorragoa denik.
- Beste antidepresibo batzuekin alderatua segurtasun profil desberdina du, eta efektu hepatotoxikoa izan dezake, dosiaren arabera.
- Ez dago argi zein den botika honen onura/arriskua.
-
Ikusi irakurleen iruzkinak orriaren amaieran (2 IRUZKIZUN!!)
- 1. IRUZKINA
- Agomelatinaren ebaluazioan bi desadostasun aurkitu genituen eta, beraz, zuzentzeko eskatu genuen:
- 1- “Plazeboa baino eraginkorragoa ez dela” esaten da. Valdoxanek, logikoa den moduan, plazeboa baino eraginkorragoa dela erakutsi du, eta gainera, froga hori edozein baimen lortzeko ezinbesteko baldintza da, EMArena zein Espainiako Osasun eta Gizarte Politika Ministerioarena.
- 2- "Eta urrezko prezioan" adierazpena. Gure ustez, adierazpen arrunta da, ez da teknikoa eta, beraz, subjektiboa, eta irismen publikoa duen erakunde ofizial baten web orriko ebaluazio teknikoaz harago doa. Puntu hau aztertzea eta zuzentzea eskatzen dugu, albait azkarren, web orrian zein bi gaiei buruzko erantsitako pdf dokumentuan.
- Adeitsaunez, J L Zaldívar
- Interes-gatazkak: Laboratorios Servier-en lan egiten du
- Izena: Juan Luis Zaldívar Hernández
- Lanpostua: Politika Instituzionalen zuzendariondokoa
- Lantokia: MADRIL
- Data: 2010/06/01.
- EGILEEN ERANTZUNA
- 1- Medikamentu Berrien Nafarroako Ebaluazio Batzordeak (MBNEB), eskura dagoen informazio guztia ebaluatu ondoren, argitaratuta dagoena zein argitaratu gabe dagoena, Medikamentuaren Europar Agentziako (1) (MEA) bi kidek ateratako ondorio bera lortu zuen, hots, ez dago froga argirik agomelatina plazeboarekin alderatuta eraginkorra dela esateko. Saiakuntzen erdietan baino gehiagotan agomelatina ez zen plazeboa baino eraginkorragoa izan. MEAko kide horiek bezala, guk uste dugu ez litzatekeela onartu beharko eraginkortasunari buruzko datu erabakigarriagorik egon arte.
- Gainera, industria farmazeutikoaren beste ebaluatzaile independente batzuek beste horrenbeste esan dute. La Revue Prescrire aldizkariaren(2) arabera, adibidez, agomelatinak ez du eraginkortasuna behar den moduan frogatu. MTRAC (Midlands Therapeutic Review and Advisory Committee) batzordearen esanetan, “ezin da agomelatina gomendatu, horren eraginkortasuna eta segurtasuna ez baitira egokiak eta ez baitute botikaren erabilera justifikatzen. Agomelatinak ez du frogatu plazeboa baino eraginkorragoa denik depresioa tratatzeko”(3). Britainiar NHSren menpeko Scottish Medicines Consortium erakundearen ustez, “oraindik zalantzak daude agomelatinari buruz; besteak beste, oraindik ez dago froga argirik onura klinikoen eta onura horien magnitudearen inguruan, eta ez dakite dosia 50 mg-ra arte handitzeak abantaila gehigarririk dakarren”(4). Izatez, Eskoziako NHSn ez da gomendatzen botika hau erabiltzea.
- Plazeboa baino eraginkorragoa dela esateko justifikaziorik aurkitzen ez dugun arren, merkatuan dago. Azpitituluan agomelatinak plazeboarekin alderatuta nagusitasuna duen zalantzan jartzean botikaren egoera administratiboarekin talka egin daiteke, baina ez zorroztasun zientifikoarekin.
- Bestalde, gure ustez, agian une honetan garrantzitsuagoa da merkatuko antidepresiboekin alderatuta itxuraz eraginkortasun txikiagoa duela azpimarratzea. Eskura ditugun datuekin, ohiko dosia ez da merkatuko antidepresiboena besteko eraginkorra, eta gehieneko dosiekin, ez du erakutsi ohiko dosietan baino eraginkorragoa denik.
- 2- “Urrezko prezioan” adierazpen arrunta da, eta horren bidez ulertzen da botika garestiegia dela. Literatura-irudia da, irakurlearen atentzioa deitzeko gertaera garrantzitsu baten inguruan eta, ondoren, alderdi ekonomikoen berri ematen da. Ez litzaiguke egokia irudituko “urrezko prezioan” adierazpena idaztea horren inguruko informazio gehigarririk eman gabe. Hala ere, ez dugu trabarik ikusten adierazpen hori erabiltzeko, txostenean agomelatinaren kostuaren datu guztiak eskaintzen baitira, merkatuko antidepresiboen berri ematean.
- Bitxia bada ere, gai honen zorroztasuna muturrera eraman nahi izango bagenu, adierazpen egokia “urrea baino garestiagoa” izango litzateke. London Gold Fixing (www.goldfixing.com) izenekoaren kotizazioaren arabera, 2010eko ekainaren 1ean urre puruaren gramoak 32,26 euro balio zuen, eta agomelatinaren gramo batek, 85,86 euro.
- Hala ere, “urrezko prezioan” adierazpenaren ordez “15 aldiz garestiagoa” jarri dugu, irakurlea botikarentzat finkatutako gehiegizko prezioaz ohartzeko. Gainera, badirudi botika honen eraginkortasuna merkatuko antidepresiboena baino txikiagoa dela, eta plazeboarekin duen eraginkortasuna ez dago behar den beste frogatuta.
- Hori guztia dela eta, MBNEBek erabaki du “Plazeboak baino eraginkortasun txikiagoa, zalantzak segurtasun profilaren inguruan eta urrezko prezioan” azpitituluaren ordez “Merkatuko antidepresiboak baino makurragoa, 15 aldiz garestiagoa eta segurtasun hepatiko zalantzagarrikoa” jartzea.
- (1) EMEA txostena. EPAR: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/valdoxan/H-915-en6.pdf
- (2)Agomelatina. Efectos adversos y eficacia no probada. Rev Prescrire September 2009;29(311):646-650
- (3)Agomelatine for the treatment of major depressive episodes. MTRAC http://195.62.199.219/pctsla/mtrac/productinfo/verdicts/A/Agomelatine.pdf (2010/06/02an eskuratua)
- (4)National Health Service. Scottish Medicines Consortium. Agomelatine, 25 mg film-coated tablets (Valdoxan) (No.564/09)http://www.scottishmedicines.org.uk/files/agomelatine%20(Valdoxan)%20FINAL%20Oct%202009%20Revised%20041109.doc%20for%20website.pdf (2010/06/02an eskuratua)
- 2. IRUZKINA
- Espazio hau aldez aurretik eskertzen dut. Ni Servier-en agomelatina sustatzen egon nintzen, eta galdera batzuk ditut. Azpitituluak eta gainerakoak argi geratu zitzaizkidan, baina nik azterketak medikuei eraman nizkien, eta horietan frogatzen da, teorian, venlafaxina, sertralina eta fluoxetinaren aurrean eraginkorra dela. Hori dela eta, mesedez informazio hori argitzeko eskatzen dizuet; izan ere, edo ni gezurretan ibili nintzen medikuekin edo zuek ez daukazue informazio guztia.
- Nire bigarren zalantza da, antidepresibo guztientzat, gaur egun, MEAk gomendatzen duela merkatura ateratzean medikuari ohartarazi behar zaiola botikak gibelerako arriskuak dituela. Hori egia da? Eta, amaitzeko, argi utzi nahi dut ez zaidala gustatzen botika bati buruz gaizki hiz egitea benetako oinarririk izan gabe. Niri gaur ISRS onena zein den galdetzen badidate, escitalopram esango dut. Baina erantzun hori emango dut hainbat urtez aztertu dutelako eta medikuek esperientzia onak izan dituztelako, eta beti bezala, zalantzak, merkataritza interesak eta batzuetan gerra intelektualak daudelako abantaila hori bilioika eurora igarotzeko.
- Amaitzeko: nire ustez agomelatinari aukera eman behar zaio benetan funtzionatzen duen ikusteko eta denborak esango du agomelatina gramo bat erosteak pazienteak urre edo escitalopram gramo bat erosteak baino gehiago aberastu zituen. Zuen iruzkinen zain naukazue eta zorionak ematen dizkizuet gai horiek tratatzeko erabiltzen duzuen seriotasunarengatik. Agur,
- Adeitasunez. Gonzalo Arévalo
- Interes gatazkak: Laboratorios Servier-eko ordezkaria
- Izena: Gonzalo Arévalo.
- Lanpostua: Laboratorios Servier
- Lantokia: MEXIKO
- Data: 2010/07/26.
- EGILEEN ERANTZUNA
- Agomelatinaren ebaluazioan dagoen arazo nagusietakoa argitalpenen alborapena da. Fitxan eta txostenean esaten den moduan, emaitza positiboak dituzten saiakuntzak hainbat aldizkari zientifikotan argitaratu dituzte, baina emaitza negatiboak dituzten saiakuntza klinikoak ez dira argitaratu eta datuak Medikamentuaren Europar Agentziaren txostenean soilik lor daitezke. Ebaluazioa eta txostena egiten direnean, printzipio aktiboa aztertzen duten ikerketa guztien bilaketa zehatza egiten da. Agomelatinaren kasuan, hauek identifikatu ziren:
- a) Bi saiakuntza venlafaxinarekin, txostenean agertzen direnak (7 eta 8 erreferentziak). Saiakuntza horietan aldagai nagusi moduan ez da ebaluatzen eraginkortasun antidepresiboa, loaren nahastean eta sexu funtzioan duen eraginkortasuna baino. Ez dute behar den besteko potentziarik eta ezin da bataren eta bestearen eraginkortasunari buruzko ondoriorik lortu depresioaren tratamenduan. Hori MEAren txostenean ere agertzen da (45. or). Saiakuntza horiek ez diote erantzuten guri interesatzen zaigun galderari: “depresioaren tratamenduan eraginkortasun bera dute agomelatinak eta venlafaxinak?” Hala ere, salmentak bultzatzeko erabilgarriak izan daitezke.
- b) Sertralinarekin egindako saiakuntzan, aldagai nagusia beila-atseden zikloaren aldaketan duten eraginkortasuna izan zen. Berriro ere, ez da ebaluatzen antidepresibo moduan duen eraginkortasuna eta guk nahi dugun galderari ere ez zaio erantzuten: “depresioaren tratamenduan eraginkortasun bera dute agomelatinak eta sertralinak?” Galdera horri erantzuteko, ez-gutxiegitasun azterketa egin beharko litzateke behar den besteko laginarekin, hain zuzen ere, tratamendu bati ere mesede egiten ez dion laginarekin. Oraindik ez daukagu horrelakorik. MEAren txostenean saiakuntza horri buruzko iruzkin laburra egiten da, eta azterketa txikitzat hartzen da. Gainerako azterketak babesten ditu, baina ez da gehitu behar botikaren eraginkortasunaren ebaluazioan.
- c) Hiru saiakuntza egin dira plazeboarekin konparadore aktibodun besoarekin (birritan fluoxetina 20 mg eta bestean, paroxetina 20 mg). Horietan, aldagai nagusia depresioaren tratamenduan zuen eraginkortasunaren ebaluazioa zen. Saiakuntza horiek ez dira argitaratu. Hiruretan, agomelatina ez zen plazeboa baino hobea izan. Bi saiakuntzatan, konparadore aktiboak (fluoxetina eta paroxetina) ez ziren plazeboa baino hobeak izan, baina hirugarren saiakuntzan, desberdintasun esanguratsuak ikusi ziren fluoxetina 20 mg-ren alde, plazeboarekin alderatuta. MEAren txostenaren arabera (eskura dugun iturri bakarra), badirudi agomelatinaren eraginkortasuna fluoxetina 20 mg-rena baino txikiagoa dela, gure txostenean adierazten den moduan.
- Gure txosten laburtuan espazioa mugatuta dugunez, gure profesionalei interesatzen zaien galderari erantzuten zioten saiakuntzak hautatu ziren: “agomelatinak zerbait gehitzen du depresiorako ditugun tratamendu terapeutikoetan?” Esan dugunez, venlafaxinarekin eta sertralinarekin egindako saiakuntzek ez diote galdera horri erantzuten eta, beraz, ez ziren jaso.
- MEAk agomelatinari buruzko azterketa hepatikoak eskatzeari dagokionez, antidepresibo guztiei ez zaie eskatzen. Agomelatinaren kasu zehatzean, alerta hau eta kontrol hepatikoen beharra gehitu da botika horrekin tratatutako pazienteengan alterazio hepatiko gehiago egoten direlako, konplikazio larriak barne hartuta (ikusi MEA txostena).
- Gure ustez, botika berriei konfiantza apur bat eman behar zaie, betiere, merkatuetan ditugun botikak besteko eraginkorrak eta seguruak direla frogatu badute ondo egindako ausazko saiakuntza klinikoetan. Kontuan izan behar da ECA izenekoen baldintzak praktika klinikoaren benetako baldintzetatik urrundu egiten direla batzuetan. Hori dela eta, eska daitekeen gutxiengoa da baimendutako botika berriak merkatuan dauden botiken eraginkortasun/segurtasun maila bera izatea. Agomelatinaren kasuan, eskura ditugun datuekin, gure ustez, hori ezin da bermatu.
- Amaitzeko, agomelatinari buruz esan dugun guztiaren inguruan beste adibide bat gehitu nahi dugu, gure txostena egin eta gero agertu dena. Agomelatinaren eta plazeboaren bi saiakuntza argitaratu dira. Lehenengoan(1), agomelatina 25 mg-k eta agomelatina 50 mg-k plazeboaren aurrean antidepresibo moduan zuten eraginkortasuna ebaluatu zen, 8 astetan administratuta (puntuazioa 17 itemeko HDRS eskalan neurtu zen). Aldi horren amaieran, agomelatina 25 mg plazeboa baino eraginkorragoa izan zen, baina ez agomelatina 50 mg. Hau izan zen egileen ondorioa: “agomelatina 25 mg eraginkorra izan zen, baina 50 mg-ko dosiarekin eraginkortasun antidepresiboaren datuak daude 6. astera arte, segurua izan zen eta ondo jasan zuten”. Sinestezina baina egia: ez da esaten 50 mg/egunean dosia plazeboa baino eraginkorragoa izan ez zenik. Bigarren saiakuntzan(2), antzeko diseinuarekin, 511 paziente ausaz hautatu zituzten agomelatina 25 mg, agomelatina 50 mg edo plazeboa hartzeko. Kasu honetan ez zen desberdintasunik egon agomelatina 25 mg eta plazeboa konparatzean, baina plazeboarekin alderatuta eraginkortasun handiagoa ikusi zen 50 mg/egunean dosiarekin. Kasu honetan, agomelatina 50 mg-rekin tratatutako pazienteen %4,5ek transaminasa igoera izan zuten. Hau izan zen egileen ondorioa: “emaitzak erakusten du agomelatina 50 mg/egunean hartzeak plazeboarekin konparatuta eraginkortasun antidepresibo esanguratsua duela depresio moderatu edo larriarekin ingresatuta ez dauden pazienteen kasuan”. Sinestezina bada ere, ez da ezer esaten 25 mg-ko dosiari buruz.
- Zer ondorio atera daitezke botika horrek plazeboarekin alderatuta duen eraginkortasunari buruz? Galdera airean dago oraindik.
- (1) Stalh et al. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder: an 8-week, multicenter, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010;71:919-626
- (2) Zajecka J et al. Efficacy and safety of agomelatine in the treatment of major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychophramacol. 2010;30:135-144.
